Lombalgie e lombosciatalgie

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Lombalgie e lombosciatalgie

Messaggio  Peter il Mer Feb 10, 2010 11:02 am

parliamo di quelle lombosciatalgie da compressione radicolare in cui la terapia convenzionale ha poca efficacia e si richiede di passare ad una invasività maggiore.
Non mi sembra che le infiltrazioni periradicolari eseguite in scopia portino benefici maggiori rispetto ad una infiltrazione peridurale che sicuramente è meno selettiva ma forse consente una distribuzione del cortisonico su più metameri e quindi corregge quella sintomatologia che , molto spesso non è così superselettiva e presenta una estensione multimetamerica.

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Re: Lombalgie e lombosciatalgie

Messaggio  lorry il Mer Feb 10, 2010 3:11 pm

la peri intraforaminale sotto guida fluoroscopica ha indicazione nelle radicoliti di cui è certa l'eziologia o comunque di chiaro riscontro clinico. Il vero salto di qualità è nel poter fare tutti i blocchi peridurali sotto guida fluoroscopica vista l'alta incidenza di falsi positivi nel reperimento dello spazio peridurale, sia con la tecnica della bassa pressione che con il mandrino liquido. Chiunque abbia mai posizionato un cateterino con il controllo fluoroscopico si è potuto rendere conto della sepimentazione dello spazio e di come il catetere vada dove può e non dove vorrebbe l'operatore. Idem se si controlla la posizione dell'ago dopo averlo posizionato convinti di essere nello spazio peridurale.
Quindi non è tanto il tipo blocco che fa la differenza, secondo me, ma la corretta selezione del paziente e un corretto ausilio della fluoroscopia nella esecuzione.
Sono di quelli che queste manovre le ha sempre fatte "blind", ma il salto che si compie quando si è certi di quanto si sta facendo è veramente notevole.

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Messaggio  Daniele il Gio Feb 11, 2010 3:14 pm

(Piero sai bene di avermi invitato a nozze. Grazie)

Dal mio punto di vista le iniezioni peridurali trans-foraminali danno ottimi risultati nei casi di diagnosi certa di radicolite ad un dato livello. E' importante però valutare bene la causa della stessa; se compressiva bisogna capire quale è la causa della compressione (ernia? osteofiti? ecc..). Valutare inoltre dove si verifica esattamente la compressione.
Personalmente per qualche anno ho eseguito in gran parte iniezioni peridurali con accesso paramediano posteriore (sempre sotto guida scopica) seguendo la teoria di Piero di una maggiore distribuzione del farmaco. E' vero però che spesso l'eventuale sepimentazione dello spazio epidurale ostacola la diffusione del liquido da una parte all'altra. Inoltre solo una modesta quantità di sostanza da me introdotta raggiunge il ganglio foraminale, obiettivo che invece raggiungo a meraviglia con accesso trans foraminale. Peraltro, se la manovra viene condotta con estrema precisione, è spesso possibile, nello stesso tempo (cioè senza dover reinserire l'ago), eseguire iniezione intra/peri articolare. Questa manovra la ritengo molto imprtante perchè spesso le articolazioni interapofisarie sono causa primaria di radicoliti e inoltre, come vediamo quasi sempre con la RM, anche in caso di radicolite da altra causa (compressione?) il processo infiammatorio si estende secondariamente a queste articolazioni.
si può anche discutere se è meglio un approccio pregangliare o propriamente gangliare; cioè, se si ha sofferenza di L4, l'iniezione la facciamo in L4-L5 o in L3-L4?.
Inoltre: il trattamento è lo stesso in caso di sintomatologia cronica e acuta?

Daniele

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Re: Lombalgie e lombosciatalgie

Messaggio  Peter il Gio Feb 11, 2010 6:33 pm

Concordo che il naso clinico deve sempre orientato ad una diagnosi precisa e una adeguata terapia ma vorrei sottolineare come nel paziente cronico subentrano altre variabili : non di secondaria importanza è l'atteggiamento posturale di questi pazienti. Alcuni pazienti talvolta assumono una postura antalgica talmente accentuata che spostano completamente la distribuzione uniforme del carico (un esame baropodometrico lo svelerebbe) e disassando il baricentro : tutto questo causa, nel tempo, un atteggiamento muscolare viziato che contribuisce a stressare la muscolatura paravertebrale e ad accentuare il dolore . Consideriamo inoltre che il tessuto infiammatorio perilesionale che tende ad organizzarsi mantiene e talvolta peggiora il corteo di sintomi del paziente . Quali risposte a tutto ciò : fisioterapia ? epiduroscopia?

Peter
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Re: Lombalgie e lombosciatalgie

Messaggio  lorry il Lun Feb 15, 2010 7:17 pm

direi che l'epiduroscopia è necessaria se la fibrosi peridurale è accertata oppure se il canale è ristretto e il dolore permane dopo l'usuale ciclo di peridurali iniziale. Tra le peri e l'epiduroscopia noi abbiamo introdotto l'adesiolisi con accesso transacrale e iniezione della miscela di Racz con ago Policath che consente la stimolazione della radice nervosa inglobata nella fibrosi prima di iniettare la miscela litica. Non è quindi il Pasha ma una variante dell'adesiolisi di Racz.
Ottimi i risultati e diminuzione del numero di epiduroscopie che si rendono necessarie.

lorry

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